Rekrutacja do oddziału przedszkolnego

 

TEKST NALEŻY SKOPIOWAĆ DO EDYTORA TEKSTU I WYDRUKOWAĆ (WORD LUB OPEN OFFICE).

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W FALMIEROWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

 

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

 

I. DANE OSOBOWE DZIECKA

 

DANE OSOBOWE DZIECKA

imię

 

drugie imię

 

nazwisko

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

data urodzenia

 

miejsce urodzenia

 

 

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

 

II. DANE OSOBOWE RODZICÓW DZIECKA / OPIEKUNÓW PRAWNYCH

 

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

imię

 

nazwisko

 

ADRES ZAMIESZKANIA

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

telefon komórkowy

 

adres e-mail

 

MIEJSCE ZATRUDNIENIA

nazwa firmy

 

adres firmy

 

telefon kontaktowy

 

 

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

imię

 

nazwisko

 

ADRES ZAMIESZKANIA

ulica

 

nr domu

 

nr mieszkania

 

kod pocztowy

 

miejscowość

 

gmina

 

powiat

 

telefon komórkowy

 

adres e-mail

 

MIEJSCE ZATRUDNIENIA

nazwa firmy

 

adres firmy

 

telefon kontaktowy

 

 

 

III. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego

 

 

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjecie dziecka do więcej niż jednego przedszkola/oddziału przedszkolnego zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole w kolejności: 1 – oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 – oznacza placówkę najmniej preferowaną

 

 

Nazwa i adres placówki

 

Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka*

 

1.

 

 

 

 

 

powyżej 5 godzin

 

5 godzin

 

2.

 

 

 

powyżej 5 godzin

 

5 godzin

 

3.

 

 

powyżej 5 godzin

 

5 godzin

 

 

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i kryteriów lokalnych oraz załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie

 

KRYTERIA PRZYJĘĆ

(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)

Kryteria obowiązkowe

(art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)

 

1.

Wielodzietność rodziny kandydata

 

załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.

 

2.

Niepełnosprawność kandydata

 

załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

 

3.

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

 

Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata, którego dotyczy orzeczenie

 

4.

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

 

załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata, którego dotyczy orzeczenie

 

5.

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

 

załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy

z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

 

6.

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

 

załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem).

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

 

7.

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

 

załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie

z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135).

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

 

 

Kryteria ustalone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym

 

1.

Kandydat w roku szkolnym 2014/2015 podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego

 

 

2.

Rodzice zatrudnieni są w pełnym wymiarze czasu pracy lub rodzic samotnie wychowujący dziecko zatrudniony jest w pełnym wymiarze czasu pracy lub oboje rodzice studiują w systemie dziennym

 

załącznik: oświadczenie o zatrudnieniu lub studiowaniu

 

 

3.

Uczęszcza rodzeństwo kandydata w roku szkolnym 2014/2015 do do przedszkola/oddziału przedszkolnego, do którego został złożony wniosek

 

 

4.

Deklarowany czas pobytu wynosi co najmniej 7 godzin

 

 

5.

Dziecko urodzone w 2010 r.

 

 

 

 

V. Informacje o dziecku

Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu/ oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej/ punkcie przedszkolnym*:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pouczenia:

 

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

 

…………………………………

………………………………..

…………………………………

data

podpis matki/opiekunki prawnej

podpis ojca/ opiekuna prawnego

 

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).

 

 

 

…………………………………

………………………………..

…………………………………

data

podpis matki/opiekunki prawnej

podpis ojca/ opiekuna prawnego

 

 

 

 

UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej należy oddać w placówce najbardziej preferowanej.



 


A w naszej szkole czas płynie, płynie...
 
Reklama
 
WYSZUKIWARKA
 
Google
POGODA
 
Pogoda Wyrzysk z serwisu
 
 

=> Chcesz darmową stronę ? Kliknij tutaj! <=