TEKST NALEŻY SKOPIOWAĆ DO EDYTORA TEKSTU I WYDRUKOWAĆ (WORD LUB OPEN OFFICE).
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W FALMIEROWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016
(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)
I. DANE OSOBOWE DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA | imię | | drugie imię | | nazwisko | | PESEL | | | | | | | | | | | | data urodzenia | | miejsce urodzenia | | | ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA | ulica | | nr domu | | nr mieszkania | | kod pocztowy | | miejscowość | | gmina | | powiat | |
II. DANE OSOBOWE RODZICÓW DZIECKA / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ | imię | | nazwisko | | ADRES ZAMIESZKANIA | ulica | | nr domu | | nr mieszkania | | kod pocztowy | | miejscowość | | gmina | | powiat | | telefon komórkowy | | adres e-mail | | MIEJSCE ZATRUDNIENIA | nazwa firmy | | adres firmy | | telefon kontaktowy | |
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO | imię | | nazwisko | | ADRES ZAMIESZKANIA | ulica | | nr domu | | nr mieszkania | | kod pocztowy | | miejscowość | | gmina | | powiat | | telefon komórkowy | | adres e-mail | | MIEJSCE ZATRUDNIENIA | nazwa firmy | | adres firmy | | telefon kontaktowy | |
III. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjecie dziecka do więcej niż jednego przedszkola/oddziału przedszkolnego zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole w kolejności: 1 – oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 – oznacza placówkę najmniej preferowaną | Nazwa i adres placówki | Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka* | 1. | | powyżej 5 godzin | 5 godzin | 2. | | powyżej 5 godzin | 5 godzin | 3. | | powyżej 5 godzin | 5 godzin |
IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i kryteriów lokalnych oraz załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”) | Kryteria obowiązkowe (art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7) | 1. | Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. | | 2. | Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata | | 3. | Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata, którego dotyczy orzeczenie | | 4. | Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata, którego dotyczy orzeczenie | | 5. | Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata | | 6. | Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata | | 7. | Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata | | Kryteria ustalone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym | 1. | Kandydat w roku szkolnym 2014/2015 podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego | | 2. | Rodzice zatrudnieni są w pełnym wymiarze czasu pracy lub rodzic samotnie wychowujący dziecko zatrudniony jest w pełnym wymiarze czasu pracy lub oboje rodzice studiują w systemie dziennym załącznik: oświadczenie o zatrudnieniu lub studiowaniu | | 3. | Uczęszcza rodzeństwo kandydata w roku szkolnym 2014/2015 do do przedszkola/oddziału przedszkolnego, do którego został złożony wniosek | | 4. | Deklarowany czas pobytu wynosi co najmniej 7 godzin | | 5. | Dziecko urodzone w 2010 r. | |
V. Informacje o dziecku | Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu/ oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej/ punkcie przedszkolnym*: |
Pouczenia:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………………… | ……………………………….. | ………………………………… | data | podpis matki/opiekunki prawnej | podpis ojca/ opiekuna prawnego |
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
………………………………… | ……………………………….. | ………………………………… | data | podpis matki/opiekunki prawnej | podpis ojca/ opiekuna prawnego |
UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej należy oddać w placówce najbardziej preferowanej.
|
